天空的另一半([美]尼可拉斯·D.克里斯多夫/[美]雪莉·邓恩)_第八章家庭计划与『上帝鸿沟』（1 / 2）_天空的另一半最新章节免费阅读无弹窗

每当食人族濒临饥荒，无限仁慈的上帝就会送给他们一位肥美多汁的传教士。

——王尔德

一天下午，26岁的肯尼亚妇女罗丝·汪洁拉出现在妇产科诊所。她身旁紧跟着一名小孩，肚子里是另一个即将出世的婴孩。罗丝身无分文，没有做过产前健康检查。她是贫民窟诊所里一位特别的客人，因为她上过大学，又会说英语。她坐在肮脏、昏暗的诊所一隅，一边等，一边跟我们诉说几星期前野狗是如何把她丈夫咬死的。护士终于叫到了她的名字，她躺上折叠床，医生帮她检查，听诊腹部，然后告诉她受了感染，她和胎儿的性命都有危险。医生帮她登记参加了安全孕产计划，好让她得到产前护理及分娩协助。

罗丝就诊的这家诊所是救援组织联盟设立的特殊前哨，专为难民妇女提供生育健康护理。她们往往是地球上最孤苦伶仃的人。这个联盟包括国际救援组织“关怀”（CARE）、“国际救援委员会”（International Rescue Committee），以及艾伦·罗森菲尔德在哥伦比亚大学成立的“孕产妇死亡残疾防范组织”（AMDD）。这家诊所由联盟的另一个成员运营，即“玛丽斯特普国际”（Marie Stopes International）——但是后来小布什中断经费，不再支持玛丽斯特普和整个联盟在全世界的运营了，只因为玛丽斯特普在中国帮助提供堕胎服务。这种行为令人发指。

由于经费削减，玛丽斯特普不得不放弃原定帮助索马里及卢旺达难民的推广计划，关闭肯尼亚的两家诊所，并解雇了80名医生护士——正是照顾罗丝的那些医护人员。该政策断绝了罗丝健康护理的唯一来源，她成为美国堕胎政治的无数受害者之一。“这些诊所针对的是贫民窟中最贫穷、最边缘的人，”玛丽斯特普肯尼亚分部主任西普里安·阿威提（Cyprian Awiti）表示。

这个事件反映出美国外交政策上的“上帝鸿沟”。在制定人口及家庭计划政策时，宗教扮演特别重大的角色，非宗教的自由派人士和保守的基督徒总是定期宣战。双方本意虽好，但是彼此之间皆怀着深沉的猜忌——这样的嫌隙，恐怕难以促成兼容并蓄的左右派联盟，否则，在打击人口贩卖和解决凄惨至极的贫穷问题时，效果将大大不同。这些冲突的大战场，向来与是否资助玛丽斯特普这类关注堕胎议题的组织有关。

部分受迫于保守的基督徒，共和党籍的总统（包括老布什和小布什）制定了《全球禁制通令》（Global Gag Rule）。通令规定，任何援外团体只要提供妇女堕胎选择的咨询，或是跟堕胎有任何关系，包括使用其他来源的经费从事堕胎相关服务，美国政府都会禁止提供经费。加纳的医师尤妮斯·布鲁克曼·阿弥萨（Eunice Brookman-Amissah）表示，“与法令所声明的意图恰恰相反，全球禁制通令反而造成更多的意外怀孕，更多的不安全堕胎，以及更多的妇女死亡。”

保守派主要攻击的对象之一是联合国人口基金会，该组织致力于推广家庭计划、孕产妇健康护理及新生儿救助。联合国的机构往往程序繁多，效率欠佳，灵活度及成本效益原则都远低于私人援助团体。联合国机构最大的受惠者可能是复印机产业，而非世界最贫困的人——但是联合国机构还是无法取代的。我们想想尼日尔津德尔地区的手术室就好，那名医生拯救了拉玛多和她的孩子，而那家医院的设备就是联合国人口基金会提供的（详见第六章）。相反，普鲁登斯之所以无法被救活，原因之一可能是联合国人口基金会在喀麦隆执行的孕产妇健康计划资源不足，无法支撑她就诊的医院（详见第七章）。

联合国人口基金会在1969年成立时，总统尼克松的行政团队是强力支持者，美国政府是最大的捐助者。但是到了20世纪80年代，美国反堕胎运动人士开始把攻击目标锁定联合国人口基金会。

然而以下模式一再出现：反对堕胎的保守人士虽然出于一片好意，但是他们在生育健康方面所采取的立场实际上却伤害了他们试图帮助的人，结果导致了更多的堕胎。支持堕胎的“选择派”（pro-choice）阵营与反对堕胎的“生命派”（pro-life）阵营，尽管各自的主张不同，但也应该找出共同点，在各方面团结合作，尤其在降低堕胎数量的议程上更需如此。在爱沙尼亚，堕胎已成为一种节育方式，被广泛采用，有些妇女甚至经历过十次以上的堕胎，这导致了高度不孕症和其他并发症。在贫穷国家，堕胎有时候不只杀死了胎儿，也会让母亲丧命。在撒哈拉沙漠以南的非洲国家，每150起不安全的堕胎中，就有一名妇女丧命；而在美国，母亲堕胎丧命的风险不到1/100000。因此，关于预防意外怀孕的措施，自由派和保守派应达成共识，共同降低堕胎的频率。

然而事与愿违。21世纪初期的丑闻之一，就是全世界1.22亿女性想要避孕却无法达成。不管你对堕胎的看法如何，全世界有高达四成的怀孕是意外或不想要的，而且其中将近一半以人工流产为终——这实在令人悲痛。如果没有意外怀孕，1/4以上的孕产妇死亡是可以通过一些措施避免的。

过去十几年来，先进国家提供的家庭计划少有进步，在非洲尤其如此，真是丢脸丢到家。今天，只有14%的埃塞俄比亚妇女使用现代形式的避孕法。

“我们落后了十年，”英国生育专家约翰·克莱兰（John Cleland）教授在2006年向一个国会研究团体如此表示，“过去十年来，采用避孕措施的非洲已婚妇女的数量几乎没有增加，这是个大灾难。”

抑制人口增长并不像西方人所以为的那么容易。20世纪50年代，一项由洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）及哈佛大学赞助的家庭计划方案在印度肯纳（Khanna）推行，旨在帮助8000名村民学习避孕。五年之后，这里的人口出生率却高于没有采用避孕法的对照组。更常见的情况是，虽然避孕方案在降低生育率方面有适度的效果，但依然比支持者预期的低。

一项在孟加拉国马特拉区（Matlab）操作严谨的实验发现，在三年之后，家庭计划方案让目标区的平均生育数降至5.1人，而对照区的生育数是6.7人。这并不是革命性的转变，不过却反映出家庭计划方案的重要影响。

来自人口委员会的彼得·唐纳森（Peter Donaldson）断言，贫穷国家的生育率在1960～1990年间下降了23%，这要归功于家庭计划方案。

抑制人口增长的关键，往往不在于有无提供避孕措施这样的技术问题，而是如何应对推广小家庭模式所面临的社会挑战。缩小家庭人数的方法之一是降低儿童死亡率，好让父母安心，知道即便孩子生得少也无妨，因为每个孩子都可以存活。也许鼓励小家庭的最有效方式是推广教育，尤其是女孩的教育。举例来说，英国在19世纪70年代生育率大幅降低，很可能正是因为通过了呼吁义务教育的《1870年教育法案》（Education Act of 1870）。这个例子反映出提升教育水平和减少家庭人数两方面的强烈相关性。看来最有效的避孕方式是教育女孩，而节育用品显然也是需要的。

证据显示，男女传宗接代的策略是根深蒂固地对立的。民调往往证实进化生物学家的理论：在传宗接代方面，男性往往像个到处播撒苹果种子的美国拓荒英雄“苹果佬约翰尼”（Johnny Appleseed）15，认为未来要有收成，最佳方式就是种下的种子愈多愈好，而之后却不怎么照顾。由于生理的不同，女性倾向于少生孩子，但对每个孩子都投入极大的心血。因此，抑制生育率的方法之一，可能是让女性在家里有更多的发言权。

暂且不谈家庭计划方案能否为经济发展打下基础，就是在打击当今的艾滋病方面，家庭计划也是至关重要的。对妇女而言，艾滋病病毒特别令人头疼，部分是因为生理关系：女性跟艾滋病病毒检验呈阳性反应的异性伴侣性交时，感染概率是男性的两倍。这是因为精液比阴道分泌物具有更高的病毒载量，同时在性交时女性比男性有更多的黏膜暴露在危险环境当中。

过去30年来，全球最大的一项道德及政策失败，就是对艾滋病蔓延的漠视态度。之所以漠不关心，部分是因为道德说教者假装清高。1983年，帕特里克·布坎南（Patrick Buchanan）16如此宣称：“可怜的同性恋啊——他们向自然宣战，现在自然对其严加惩罚，让他们得到可怕的报应。”现在看来，20世纪80年代最令人不齿的不道德行为，不是发生在旧金山的公共浴室里17，而是在权力走廊上——在那里，自以为是的领袖对于艾滋病的蔓延视若无睹。

抑制艾滋病病毒的挑战之一，是许多保守人士对于保险套持怀疑态度。

他们担心，即使只是讨论如何让性交更安全，也会让性交更可能发生。这样的想法看似有几分道理，但事实是，保险套无疑也拯救了生命。现在大批购买保险套，一个只要两美分，在降低性病传染方面非常符合成本效益原则。加州大学的一项研究指出，通过保险套分送方案所拯救的每一条性命，一年成本是3.5美元，而通过艾滋病治疗方案一人一年则是1033美元（当然当时的艾滋病药物较为昂贵）。

另一项研究发现，在保险套上每付出100万美元，就能省下4.66亿美元的艾滋病治疗相关成本。然而，就算保险套这么符合成本效益原则，其配给却无比吝啬。在世界银行公认的最贫穷国家布隆迪，捐助国提供的保险套是每个男人每年不到三个。在苏丹，男人平均每五年得到一个保险套。有朝一日，人们回顾历史时会纳闷：他们是怎么想的？一些保险套批评者散播垃圾学说，说什么保险套孔隙的直径是十微米，而艾滋病病毒的直径不到一微米。那是不正确的。针对一方染上艾滋病病毒而另一方未染病的夫妻或长期性伴侣的调查显示，保险套在预防艾滋病方面相当有效，虽然效果不如禁欲。在萨尔瓦多，天主教教会帮忙促成了一项立法，规定保险套的包装要印有警告标示，声明保险套无法预防艾滋病。但在这项立法之前，也只有不到4%的萨尔瓦多妇女在第一次性交时使用保险套。

小布什政府团队有许多人曾发起反保险套运动，但小布什从来没有完全认同过，美国也继续向萨尔瓦多捐赠保险套，比其他任何一国捐赠的都多，而且每年数量会有些微增加。讽刺的是，大幅裁减美国保险套捐赠数量的是克林顿政府（以及当时共和党占多数的吝啬国会）：从老布什时代每年捐赠的8亿个保险套，降至1999年的1.9亿个。小布什政府在第二任期间，一年也会捐赠4亿个以上的保险套。

布什政府把艾滋病预防运动的焦点放在“婚前完全禁欲”（abstinence-only）的教育宣传上。有证据显示，如果搭配保险套、避孕法和生育健康的讨论，禁欲教育是有帮助的。但是布什的方案不只是支持禁欲教育，而是坚持年轻人要“完全禁欲”，这意味着校内不允许讨论保险套（虽然布什的艾滋病防治方案倒是乐意分发保险套给高危险群，比如非洲的娼妓和卡车司机）。事实上，有1/3的艾滋病预防经费依法拨给了“婚前完全禁欲”的教育宣传。其方法之一，是分发心形棒棒糖，上面印有以下字样：“别当傻瓜！婚前不上床。”18接着，课程导师会请女孩吸吮棒棒糖，并解说道：

你的身体就像个包装良好的棒棒糖。你和男人上床时，他会剥开并吸吮你这个棒棒糖。当时可能感觉不错，但不幸的是，他一旦跟你玩完了，你能给下一个伴侣的，仅剩一个包装破烂、被臭口水玷污了的棒棒糖（傻瓜）。

对于“婚前完全禁欲”教育宣传的影响，研究并无定论，而且某种程度上结论如何似乎依赖于研究者的意识形态。但是总体来说，证据显示该方案稍微延缓了性活动的起始时间；然而青少年一旦有了性经验，其使用避孕措施的可能性会比较小。研究显示，如此会导致更多的怀孕、更多的堕胎、更多的性病，以及更多的艾滋病病毒感染。国际妇女健康联盟等倡议团体英勇地为有实证根据的性健康政策奋战，联邦众议员卡罗琳·马洛尼女士也坚持不懈地为联合国人口基金会的方案奋斗，但是白宫并没有听进去。最终，奥巴马总统继任不久之后，宣布他会终止禁制通令，并且恢复给予家庭计划团体及联合国人口基金会的全额经费。

“婚前完全禁欲”教育宣传的前提之一，是认为非洲的艾滋病问题是淫乱的结果，但这不见得是正确的，对非洲妇女而言更不合事实。芝加哥大学经济学家埃米莉·奥斯特（Emily Oster）指出，美国成年人感染艾滋病的比率约为0.8%，而撒哈拉沙漠以南非洲国家的成年人感染率高达6%。当她检视数据时，无法找出任何迹象显示非洲人更为淫乱。事实上，美国人和非洲人呈报了相似的性伴侣人数（虽然有些专家认为，在非洲，性伴侣比较可能是同时存在而非接续存在）。欧斯特发现，最大的差异在于非洲的传染率远高于美国。假如都在不使用保险套的情况下与感染者发生性关系，非洲人染上艾滋病病毒的概率是美国人的四或五倍之多。如此高的概率，部分原因是美国人的生殖器疱疹会得到治疗，而非洲人往往没有。在任何时候，都有11%的非洲人感染生殖器疱疹却得不到治疗，而这些疱疹让病毒容易传播。

公共卫生专家公认，最符合成本效益原则的艾滋病病毒治疗法之一，是提供性传染疾病的免费检查和治疗。欧斯特指出，如果把预防艾滋病的资源拨出一些来治疗性传染疾病，那么，每年从艾滋病拯救回来的每一条性命的费用只需3.5美元左右。无论如何，对女性而言，有致命风险的因素往往不是淫乱而是婚姻。在非洲和亚洲，女性在结婚前通常是没有感染危险的，结婚后就从丈夫身上感染了艾滋病病毒。

在柬埔寨，一名曾经当过娼妓的27岁少妇跟我们诉说了她对抗艾滋病的过程。一开始我们以为她是在妓院感染病毒的。“噢，不是，”她说，“我是后来从丈夫身上感染的。在妓院里，我一定用保险套，但是结婚后就没用了。有丈夫的妇女比妓院里的女孩危险还大。”这话是夸张了，但也凸显了一个重要的现实情况：艾滋病经常是性别不平等的疾病。尤其在非洲南部，面对未采用保护措施的性行为，年轻女性往往没有权利拒绝。举例来说，少女经常成为中年男人的廉价装饰，因此艾滋病病毒持续蔓延。如同前任联合国艾滋病特使斯蒂芬·刘易斯（Stephen Lewis）所说：“性别不平等是大流行病的驱动力。”