我们提议捐助国应该资助非洲孕产妇的看护，在这方面，捐助者遇到的首要问题是那些国家缺乏医生——至少缺乏有意愿在乡间服务的医生。在乡间盖一间手术室，远比添一名医护人员要容易。明智之举是在非洲发起训练计划，开设培训课程，好培育更多的医疗护理专业人员。不过这得是为期两三年的课程，且不颁发医学学士学位，否则毕业生就会拿着学位到国外找工作。
另一个普遍问题是医护人员经常缺勤，乡村诊所尤其严重。一项横跨非洲、亚洲和拉丁美洲六个国家的严谨研究显示：在任何一天，诊所内都有39%的医生缺勤。西方捐助国政府及联合国机构除了应支持诊所的兴建之外，还要协助构建诊所的考核制度。无故缺勤的医护人员应扣薪水，这也许是促使现存诊所效率更高、效果更佳的最便捷的方法。
四、漠视妇女。在世界许多地方，妇女丧命是因为她们不受重视。妇女被边缘化的国家及孕产妇死亡率高的国家，两者之间有很强的相关性。事实上，就美国而言，即便收入提高、看医生更为容易，但是整个19世纪和20世纪初期的孕产妇死亡率依然居高不下。第一次世界大战期间，死于分娩的美国女性比死于战场的美国男性还要多。但是从20世纪20年代至40年代开始，美国孕产妇死亡率大幅下降——显然，女性被赋予投票权后，也把资源导向孕产妇医疗看护领域。女性可以投票后，她们的生命突然变得更重要了。让女性有权投票，竟然使得妇女健康水平意外地大幅提升。
遗憾的是，孕产妇医疗看护问题一直被贬为“女性议题”，在主流的国际议程上从来不占一席之地，也从来得不到足够的资源。“发展中国家的孕产妇死亡问题，常是女性人权因遭受长年累积的否定而最终导致的悲惨结局，”《临床妇产科》（Clinical Obstetrics and Gynecology）期刊表示，“妇女的死因不是无药可治，而是社会还没决定好拯救她们的性命是否值得”。
假如女性没有月经，而且婴孩是由鹳鸟送到家里<sup><small>13</small>，那么事情也许就有转机了。如同《柳叶刀》指出：</sup>
妇女问题受到忽视……的确反映出对于妇女某种程度的潜意识里的偏见，这个偏见体现在各个层面，下至社群民众，上至高位决策者……虽然我们可能故意忽视，但孕产妇医疗看护的确牵涉性和性征，血淋淋又肮脏不洁；我认为许多男人（当然不是全部）对于处理这种事情有本能的强烈反感。
在大多数社会，人们想出神话或者神学的种种理由，来解释妇女为何应该承受生产之苦，而且排斥做让分娩过程更为安全的任何努力。麻醉剂被研发出来后，几十年来不让分娩妇女使用，因为妇女受苦被认为理所应当。只有极少数社会采取相反的观点，其中之一是墨西哥的惠乔尔人（Huichol）。惠乔尔人认为生产之苦应该男女共同分担，因此生产时，产妇会抓着一根绑在丈夫睪丸上的绳子，每一次阵痛，她就会拉扯绳子，好让男人也“阵痛”。要是其他地方也采用这种方式，分娩伤害想不被关注都不行。
贫穷显然是另一个因素，但是贫穷国家并非无法避免居高不下的孕产妇死亡率。证据之一是斯里兰卡。从1935年起，该国每6～12年就把孕产妇死亡率降低一半。过去半个世纪以来，斯里兰卡已经把该国的孕产妇死亡率从550/100000降至58/100000。现在，一名斯里兰卡妇女终生的怀孕死亡率只有1/850。
这是惊人的成就，尤其在斯里兰卡近几十年来因战争频繁而四分五裂，平均国民收入仅位居世界第117名的情况下。重点不仅是投资多少的问题。斯里兰卡将3%的国民生产总值投入健康护理，而隔壁邻居印度投入5%，但该国的孕妇死亡率却是斯里兰卡的8倍。重点在于政治意愿：拯救母亲在斯里兰卡是首要之务，在印度却不是。
更广泛而言，斯里兰卡投资于全民健康与教育，并对性别平等特别关注。大约89%的斯里兰卡妇女能读能写，而整个南亚地区能够识字的妇女只占43%。斯里兰卡国民的预期寿命比周边国家高出很多。此外，斯里兰卡从1900年起就有一流的民政体制来记录孕产妇死亡，所以该国确实有数据，而其他国家大多只有模糊的估计值。投资于女孩教育，就能让女性发挥更大的经济价值，在社会上也更有影响力，这似乎是斯里兰卡把更多精力放在降低孕产妇死亡率的原因之一。
从20世纪30年代开始，斯里兰卡进行了全国性的公共卫生基础建设，最底层的是基础卫生站，再上一层是乡村医院，接着是服务技术更精密的区域医院，最高层是省立医院及孕产妇专科中心。为了确保妇女到得了医院，斯里兰卡提供救护车。
斯里兰卡还建立了受训助产士的大网络，分布遍及整个国家，每位助产士服务3000～5000人。受过18个月训练的助产士会提供产前护理，而且会把具有风险的案例转诊给医生。今天，该国97%的分娩由专业技术从业人员协助，而且就连乡村妇女也都习惯了到医院生产。后来，政府在医院增设了产科医生，利用数据系统排查是否遗漏了一些女性（比如住在茶园的女性），并针对当地妇女设立诊所。此外，打击疟疾的活动也减少了孕产妇的死亡，因为孕妇特别容易感染疟疾。
由斯里兰卡的例子可知减少孕产妇死亡需要何种条件。家庭计划和晚婚会有所帮助，发放蚊帐也或多或少有所帮助。而在乡村地区推动功能良好的健康护理体制尤其重要。
“检视孕产妇死亡率是检视整体医疗体制的好方法，因为要降低孕产妇死亡率，我们需要做许多事情，”哈佛大学公共卫生专家保罗·法默医生表示，“需要家庭计划，需要区域医院来执行剖宫产等。”
还有其他可行的革新方法。一项在尼泊尔进行的研究发现，给孕妇提供维他命A补给品，能够减少四成的孕产妇死亡，因为维他命A能降低营养不良妇女的疾病感染率。在孟加拉国等国家的观察证据显示，放松抗生素的管制并鼓励妇女在产后使用抗生素，会降低她们死于败血症的概率。
一项有趣的实验正在印度进行。在该国的某些贫穷地区，只要妇女去健康中心生产，就能得到15美元；而乡村医疗护理人员每带一名妇女到医院生产，也能得到5美元的奖金。此外，孕妇能免费得到车票，好搭乘交通工具前往诊所。初步结果相当了不起。到健康中心生产的妇女比例从15%提升到60%，死亡率也大幅降低。此外，妇女生产后，也更有可能因为节育和对其他服务的需求而再次回到健康中心。
“能做的我们都做了，”艾伦·罗森菲尔德说，“关注到这个问题的国家，在减少孕产妇死亡方面已经大有进步。”世界银行在2003年的报告中也作出这样的总结：“发展中国家的孕产妇死亡率可以每7～10年降低一半，不管该国的收入水平和经济增长率如何。”
但是由于改善孕产妇健康是可能的，大家常以为这是自然而然的。1987年，在一定程度上受艾伦发表在《柳叶刀》上的那篇划时代文章的影响，一场联合国会议在内罗毕召开，会议发起了“安全孕产倡议”，以求“在两年之后把孕产妇死亡率降低一半”。2000年，联合国正式采纳《千禧年发展目标》（Millennium Development Goal），预定在2015年之前把孕产妇死亡率降低75%。第一阶段的目标并没有达成，看来千禧年目标也将会落差一大截。
现在看来，孕产妇健康护理方面的倡议人士犯了一些策略上的错误。由世界卫生组织在后面撑腰的多数派阵营，坚称解决之道在于改善初级护理现状，其设想有如中国旧时的“赤脚医生”或斯里兰卡的助产士网络，因为这会比培养有专业水准的医生（他们很可能只会服务都市人）更符合成本效益原则。1978年，世界卫生组织会议决定重点拨款训练乡村助产士，此后一些国家甚至取消了医院的产科计划。
助产士训练计划可能有助于拯救新生儿，因为助产士会使用已消毒的刮胡刀割断脐带，但是对于产妇能否活命并没有多大帮助。在斯里兰卡，训练助产士是有用的，因为他们是完整医疗护理体制的一部分，可以把处理不了的患者转诊到医院，但是在世界大多数地方，训练助产士只是成套综合性计划的便宜替代品而已。
由艾伦·罗森菲尔德领导的少数派阵营则认为，拯救孕妇性命的关键在于提供紧急产科服务。艾伦表示，训练助产士是有用的，但是无法解救所有的孕妇。全世界大约一成的产妇需要剖宫产，而在孕妇较可能营养不良或年纪过小的最贫穷国家中，剖宫产的需求比例更高。也许西方做剖宫产的妇女过多，而非洲却又过少。没有剖宫产，就没办法拯救许多妇女的性命，而一般的助产士无法提供这样的技术医疗服务。做这个手术也许不用非得是妇产科医生，但是用刮胡刀的助产士是绝对不能胜任的。
另一份研究进一步反映出分娩急救的重要性。这个研究跟美国印第安纳州的一个原教旨派基督教会有关。该教会的教友是生活富裕、受过良好教育的美国人，但是因为宗教因素，他们有意避开医生和医院。该社群的孕产妇死亡率是827/100000，这个概率是美国整体的70倍，几乎是今天印度的2倍。我们很难不作出以下结论：拯救母亲性命的关键，在于紧急状况时能否获得医生的协助。如同《国际妇产科学期刊》（International Journal of Gynecology&Obstetrics）在一篇评论中所说，分娩急救是“安全孕产拱门上的拱心石”。最大的挑战是实务方面的，即如何提供分娩急救服务。这类服务既不简单也不便宜，需要手术室、麻醉剂和一名外科医生，而非洲乡下通常三项都没有。艾伦·罗森菲尔德在苦思如何解决这个问题时，回想起他年轻时在泰国行医的经验，当时由于医生有限，他培训过助产士一些作为医生的技能。而在非洲，医生经常移民海外，为什么不培训助产士来做紧急剖宫产呢？
亚的斯亚贝巴瘘管医院善用没有正式学位的医疗人员。该医院打麻醉剂的不是医生，而是护士，甚至有一名护士，还是从护工起步的。这样的情况在贫穷国家很普遍。难能可贵的一个例子是玛米杜·格歇（Mamitu Gashe），她从来没上过小学，更别说是医学院了，却成了顶尖的外科医生。玛米杜出生在埃塞俄比亚的偏远村庄，目不识丁，年纪轻轻就嫁了人，于第一次怀孕时得了瘘管。她想尽办法到亚的斯亚贝巴瘘管医院动了手术，病好后就在医院帮忙铺床，还协助雷格·哈姆林做手术。她站在雷格旁边，为他递手术刀，同时也在仔细观摩。一两年过后，雷格让她做些像是缝合伤口这样的简单工作，后来又把手术的更多部分交给她。
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玛米杜·格歇从来没上过小学，更别说是医学院，现在却能定期执行手术——这提醒我们，医生不局限于学历。图中，她正在亚的斯亚贝巴瘘管医院为病人修复瘘管。
（拍摄：尼可拉斯）
玛米杜双手灵巧，技术一流，虽然她生物学方面的知识有限，却一直在扎实地累积经验，终于，玛米杜开始独自操刀。该医院所做的瘘管修补手术，比世界上任何一家医院都多，而玛米杜是其中的主力。她也负责培训，当医界精英到亚的斯亚贝巴进行为期几个月的瘘管手术学习时，他们的老师通常是一位从来没上过学、大字不识一个的女子。最后，玛米杜不愿再做个不识字的大师级外科医生，她开始上夜校。我们上次拜访时，她已经升上三年级。
“训练助产士或资深护士做剖宫产，就能拯救性命，”鲁思·肯尼迪表示。的确，在莫桑比克、坦桑尼亚和马拉维，已经有了训练非医生执行剖宫产的实验，这将成为当地孕产妇主要的救命方式。但是由于医生不愿放弃他们对于这种手术的垄断权，因此一直没有得到更广泛地推行。
另一个障碍是，孕产妇健康领域没有国际性的支持者。2008年美国总统大选期间，候选人呼吁增加预防艾滋病及疟疾的经费，以此证明自己提供外交援助的真诚。但是孕产妇健康的保障并不在政治地平线上。美国等大多数国家在解决这个问题上，贡献微不足道。挪威和英国是难得的例外，这两国在2007年宣布了一项针对孕产妇死亡的重大外交援助计划。美国假如能够联手英国和挪威一同在这方面努力，将会带来很大的帮助，也会提升美国的国际形象。
在推动降低孕产妇死亡率运动方面，至关重要的是避免夸大的宣传。倡议人士应特别留意，不要一再声明投资孕产妇健康如何经济实惠。一名世界银行资深官员在2007年于伦敦举行的孕产妇健康会议中充满热忱地表示：“投资改善妇女及其婴孩的健康，正是智能型经济手段。”这在教育女孩方面的确没错，但遗憾的是，孕产妇健康的投资，不可能跟其他种类的卫生工作一样符合成本效益原则。拯救妇女的生命是刻不容缓的，但费用并不便宜。
一项研究指出，通过逐年增加经费——从2006年起追加10亿美元，至2015年追加到60亿美元，就能实现把孕产妇死亡率降低75%的“千禧年发展目标”。另一项研究表示，每年成本还要增加90亿美元，才能为全球95%的人口提供最有效的孕产妇及新生儿健康干预措施。（而在2004年，所有国家为孕产妇和新生儿健康提供的国际发展援助总额，只有微不足道的5.3亿美元。）
假设每年90亿美元的估计是正确的，虽然跟全球每年花在宠物食品方面的400亿美元相比依然不足道，但这还是一大笔钱。假设那90亿美元能够拯救目前3/4濒临死亡的的孕产妇，就意味着每年能够拯救40.2万名妇女。拯救一条妇女的性命，费用会超过2.2万美元。就算这是我们误乘了五倍的数字，拯救一条性命也要4000美元以上。相较之下，一剂1美元的疫苗就能够拯救一名孩子的生命。如同在发展领域的一名领导者所说：“疫苗符合成本效益原则，孕产妇健康护理则不然。”
因此，我们不要言过其实。孕产妇死亡是不公平的现象，之所以会被容忍，只是因为受害者是贫穷的乡下妇女。然而，停止这种不公平的最好理由，不是经济上的，而是道德伦理上的。普鲁登斯之死最令人震惊的，不是院方资源分配不佳，而是其医疗护理体制对于个人的忽视。如同艾伦·罗森菲尔德向来主张的，这主要是人权问题。人权组织要赶快采取行动。
而前面我们谈到的措施，包括在艰困环境中能拯救性命的分娩急救，后来在一家了不起的医院中找到了最佳论证，而那家医院却位于一个甚至不为世人所知晓的偏远国家中……