心律失常
三度房室传导阻滞
心源性休克
我马上随手给患者吸上氧气，连接心电监护仪，同时口述医嘱：“建立三条静脉通道，低分子右旋糖酐500毫升，静滴；氯化钠500毫升加入多巴胺100毫克，静滴；氯化钠500毫升加入异丙肾上腺素1毫克，静滴；吗啡5毫克静注。”
这位患者发生了休克，主要是因为：一、大范围心肌坏死，心肌收缩力下降，致使心排血量减少；二、大量出汗，减少了血容量；三、三度房室传导阻滞使得心排血量减少；四、剧烈的疼痛，使血管反射性扩张。
低分子右旋糖酐可以补充血容量，多巴胺可以提升血压，异丙肾上腺素可以提高心率，吗啡可以止痛、镇静。这套抢救方案是抗休克的手段，就看患者对抢救药物的反应如何了，如果有反应则可能挽回一命，严密监控病情发展趋向，随时调整用药。谋事在人，成事在天。
随即，我又把家属叫到一旁：“幸亏做了心电图。患者随时有生命危险，心源性休克即便经全力抢救，死亡率也在85%以上，再加上三度房室传导阻滞，这个患者凶多吉少，希望不大。”
我如实地向家属交代了病情，几个人听罢，脸上都露出了惊恐、茫然的表情。患者的儿子突然跪倒在地，带着哭腔说：“大夫，救救我爸。对不起您，刚才是我不对。”他母亲也说：“孩子不懂事，您别跟他一般见识。”
我哪里有时间听他们这些，我说：“赶快起来，我们会全力抢救，但你们要做好最坏的思想准备。”过了5分多钟，我见患者没有了躁动，便拍着他的肩膀问道：“您这会儿感觉怎么样？”
他闭着眼答道：“不疼了。”
就这样，我们一直持续心电监护，不断地测量血压，根据心率、血压的变化随时调整药物的滴速……半小时后，经过我们全力的抢救，患者的精神状态有所改善，心率恢复到每分钟60次左右，血压100 /80毫米汞柱，基本在比较满意的范围。于是，我决定马上送患者去医院，家属提出去北京急救中心。到了北京急救中心，立即让患者进入心脏导管室，做了冠状动脉造影，并在堵塞的冠状动脉里放置了支架。过了几天，这个患者安全出院，皆大欢喜。
我曾在微博上对这个病例做过介绍，有一位年轻的医生留言：“你吹什么牛？心电图还没做，你就知道是下壁心梗？”显然，这个医生太嫩，没有这方面的经验。我回道：“只有下壁心梗才最可能出现上腹痛，只有下壁才最可能出现三度房室传导阻滞。测量血压时，听到脉搏每分钟30次左右，就应想到是致命性缓慢型心律失常——严重房室传导阻滞。所以，心电图还没做，我就知道是急性下壁心梗了。”这样的判断能力不是吹牛，能做出这样的判断的厉害的医生，我们北京急救中心还真不少，我只是这个优秀群体中普通的一员而已。
引起上腹痛的原因很多，比如胃、十二指肠、肝、胆、胰等脏器的问题，但也可能遇到由于心脏问题而引起的上腹痛。因此，老年人出现腹痛时，特别是有心脏病史的人，尤其上腹痛还伴有胸闷憋气、心慌、出汗、口唇青紫，疼痛部位没有压痛等，就必须考虑心脏疾患的可能，需及时进行心电图检查，以免漏诊。
·牙痛
像病情极其危重的患者，如果发生了猝死，还比较容易让人接受，但牙痛这样的小事也可能和急性心梗猝死有关，甚至拔牙拔死人。这样的事您听说过吗？
口腔科死人，大概只有两种情况，一个是口腔科的癌症，癌症也不会突然死亡；一个是颌面部受伤，又分两种情况，一个是大出血，血液误入气道造成窒息死亡，另一个是上颌骨骨折，骨折段下移压迫咽部或气道造成窒息死亡。
如果说拔牙当时人就死了，那绝不是牙病，而是急性心梗！患者说不清楚具体是哪颗牙齿疼痛，也不红不肿，没有牙齿的叩痛等，如果再伴有胸闷、憋气、心前区不适、心慌、出汗、面色改变等，就该想到是否发生了急性心梗。
口腔科在诊疗过程中，患者由于精神紧张、药物的不良反应、治疗操作的刺激等诱因，有时可能会突然发生一些意想不到的急症，甚至危及生命。因此，在治疗某些口腔科疾病以前，应该根据患者的年龄、病情、心理状态、既往病史等具体情况，进行必要的体格检查，如血压测量、心电图检查等，并采取有效的防范措施，避免或减少意外事件的突然发生。
为此，我曾多次应北京口腔工作者协会和国家医学教育发展中心的邀请，为北京和全国各地的口腔科医生举办过“口腔科诊疗中突发内科急症的处理”的讲座，并建议口腔科开展心电监护下拔牙等治疗项目。
位于先农坛的北京口腔医院听从了我的建议，很早就开展了心电监护下拔牙等治疗，那些有高血压、冠心病的高危患者可以预约心电监护下拔牙。我推荐了我们北京急救中心一位有丰富抢救经验的退休医生在北京口腔医院做这项工作，他已经使多名突发意外情况的患者转危为安。
·其他不典型症状
急性心梗的非典型症状还有很多，下面这些表现都可以作为急性心肌梗死的表现出现，应该高度警惕：无胸痛或仅仅自我感觉胸闷、心慌、心前区不适；无胸痛而表现为上腹痛，并可伴恶心、呕吐等，容易误诊为急腹症；无胸痛而表现为颌部、颈部、咽部、牙齿、肩部、背部、上肢等部位疼痛，很容易误诊为骨、关节或软组织等局部病变；不明原因的晕厥、心力衰竭、休克等，都应该想到急性心梗发生的可能。
北京阜外医院原心内科主任陈在嘉教授曾报道，十分罕见的头、双下肢、足趾等部位疼痛，也是急性心梗不典型的表现，这很难让人与心脏病联系在一起。当然，如果伴有胸闷憋气、心慌、出汗等症状，还是能提示我们应该考虑急性心梗发生的可能的。总之，熟悉急性心梗的表现，尤其不典型的表现，对于及时识别急性心梗是至关重要的。只有及时识别急性心梗，才能减少延误，甚至可以减少猝死的发生。不典型的表现，由于不容易引起人们的足够重视，所以显得更加危险。
急性心梗不出现胸痛，主要有三种人：一部分高龄的老人、一部分女性、一部分患有糖尿病的患者。这三种人的痛感比一般人弱，危险性更大。而不出现胸痛，也是最危险的。所以，平时这三种人及其家属都要格外留意。一旦出现任何其他的不适症状，尤其是高龄老人、糖尿病患者，要尽快停止任何体力活动，躺下休息，平息自己的情绪；此时，家属要观察患者病情的变化，如果发现病情不减反增，赶紧拨打120，并立即进行现场救护，绝不能让患者硬扛着。而对女性而言，通常超过一半的人不会出现胸痛，但是更容易出现不明原因的胃痛、牙痛、消化不良、嗓子痛、肩臂痛等症状，这些症状持续时间较短，只有几分钟。一旦遇到这些情况，女性就要格外警惕了，尤其是伴有高血压、糖尿病及心梗家族史的女性，要想到急性心梗的可能性，尽快去医院进行诊治。
@急救医生贾大成暖心提醒
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